立て替え払いをしたとき
健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。
支給決定通知書はKOSMO Webで確認できます
立て替え払いをしたとき
| 必要書類 |
※医療機関ごと、月ごとに申請書を作成してください。（医療機関と調剤薬局は別申請になります） 療養費支給申請書（保険証不携帯等）記入例 |
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| 療養費支給申請書（治療用装具） 記入例 |
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| 療養費支給申請書（治療用眼鏡） 記入例 |
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| 療養費支給申請書（弾性着衣等） 記入例 |
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【添付書類】
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| 提出期限 | すみやかに |
| 対象者 | 下記の支給対象事由に該当する被保険者・被扶養者 |
| 備考 | 支給対象事由、必要添付書類については下表をご参照ください。 |
※添付する書類は全て原本
| 療養費の支給対象事由 | 申請書に添付する書類 |
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| やむを得ず自費で診療を受けたとき |
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| 前の保険者（国民健康保険等）で資格喪失後に受診し、返還した医療費を申請するとき |
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| 治療用装具（コルセット等）を作成・購入したとき |
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| 9歳未満で小児弱視等の治療用眼鏡やコンタクトレンズを作成し・購入したとき |
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| スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき |
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弾性着衣等を購入したとき
そけい部・骨盤部・えきか部のリンパ節郭清（広範囲切除）を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫、または原発性の四肢のリンパ浮腫の治療
※添付する書類は全て原本
| 申請書に添付する書類 |
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| 弾性着衣の種類 | 弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ（これらを使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯） |
| 備考 | 1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。 前回購入から6ヵ月経過後に再購入した場合は、療養費の支給対象となります。 |
慢性静脈不全による難治性潰瘍の治療
※添付する書類は全て原本
| 申請書に添付する書類 |
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|---|---|
| 弾性着衣の種類 | 弾性ストッキング（使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯） |
| 備考 | 1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。 療養費の支給は1回のみ（治癒後に再発した場合は、再度支給対象となります） |
移送費を受けられるとき
| 必要書類 | 【当健康保険組合の承認】 被保険者・家族 移送承認申請書・移送届記入例 ※医師の証明を受けて提出し、事前に当健康保険組合の承認を受けてください。 |
|---|---|
【移送費の請求】 被保険者・家族 移送費支給申請書記入例 |
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【添付書類】
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| 提出期限 | すみやかに |
| 対象者 | 病気やけがで移動が困難であり、医師の指示により緊急的な必要があって移送された被保険者・被扶養者 |
| 備考 | 医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当健康保険組合が認めた場合に支給されます。
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