申請書一覧

健康保険の資格・適用に関する書式

保険証・高齢受給者証・資格確認書など

書式 記入例
健康保険　資格確認書滅失届（一般用） 記入例
健康保険　資格確認書滅失届（任継・特退用） 記入例
健康保険被保険者資格証明書・滅失届 記入例
健康保険高齢受給者証再交付申請書 記入例
健康保険高齢受給者証再交付申請書（任継・特退用） 記入例
健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書（特退用） 記入例
被保険者 被扶養者 変更届（一般用） 記入例
被保険者 被扶養者 変更届（任継・特退用） 記入例
健康保険　資格確認書(再)交付申請書（一般用） 記入例
健康保険　資格確認書(再)交付申請書（特退・任継用） 記入例
健康保険　資格情報のお知らせ再交付申請書（一般用） 記入例
健康保険　資格情報のお知らせ再交付申請書（特退・任継用） 記入例
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書（一般用） 記入例
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書（特退・任継用） 記入例

扶養

書式 記入例
被扶養者届・被扶養者認定申請書※
  • ※被扶養者認定申請書は、必要に応じて印刷してください。
  • ※任意継続被保険者・特例退職被保険者の方は、健康保険組合までご連絡ください。
 記入例
被扶養者届添付書類一覧表  
被保険者 被扶養者 変更届（一般用） 記入例
被保険者 被扶養者 変更届（任継・特退用） 記入例

介護

書式 記入例
介護保険適用除外（施設入所者・在留3か月以下の外国籍者）該当・不該当届 記入例
海外出国国内帰国届 兼 国内居住要件例外事由該当届※
  • ※介護保険第２号（特定）被保険者の適用除外該当・不該当届を兼ねます。
 記入例

任意継続

書式 記入例
「任意継続被保険者制度」のご案内（必ずお読みください）  
任意継続被保険者資格取得申請書 記入例
預金口座振替依頼書（任意継続用） 記入例

特例退職

現在みずほ健保にご加入中の方

書式 記入例
「特例退職被保険者制度」のご案内（必ずお読みください）  
特例退職被保険者資格取得申請書 記入例
預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書 記入例

現在みずほ健保以外の健康保険にご加入中の方

書式 記入例
「特例退職被保険者制度」のご案内（必ずお読みください）  
特例退職被保険者資格取得申請書 記入例
預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書 記入例

給付・請求に関する書式

書式 記入例
健康保険限度額適用認定証交付申請書
  • ※使用予定期間の1ヶ月前から受付可能
 記入例
健康保険特定疾病認定申請書 記入例
療養費支給申請書（保険証不携帯等） 記入例
領収（診療）明細書  
療養費支給申請書（治療用装具） 記入例
療養費支給申請書（治療用眼鏡） 記入例
療養費支給申請書（弾性着衣等） 記入例
療養費支給申請書「はり・きゅう、あんま・マッサージ当健保所定用紙」 記入例
海外療養費支給申請書（医科） 記入例
海外療養費支給申請書（歯科） 記入例
傷病手当金・同付加金・延長傷病手当金付加金申請書ⅠⅡ／傷病手当金等申請書チェックシート【被保険者用】 記入例
出産手当金申請書 記入例
被保険者・被扶養者 出産育児一時金・同付加金申請書 記入例
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） 記入例
被保険者・被扶養者 埋葬料（費）同付加金申請書 記入例
被保険者・家族 移送承認申請書・移送届 記入例
被保険者・家族 移送費支給申請書 記入例
高額医療費貸付申込書 記入例
高額医療費貸付金借用証書 記入例
出産費資金貸付申込書 記入例
出産費資金貸付金借用証書 記入例
給与控除医療費受領証明書発行依頼書 記入例
KOSMO Web ID・パスワード再発行依頼書