申請書類一覧

｜適用｜給付｜健診｜

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適用

保険証・高齢受給者証・資格確認書など

健康保険　被保険者証滅失届・資格確認書滅失届（一般用）

健康保険　被保険者証滅失届　資格確認書滅失届（任継・特退用）

健康保険被保険者資格証明書・滅失届

健康保険高齢受給者証再交付申請書

健康保険高齢受給者証再交付申請書（任継・特退用）

健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書（特退用）

被保険者 被扶養者 変更届（一般用）

被保険者 被扶養者 変更届（任継・特退用）

健康保険　資格確認書(再)交付申請書（一般用）

健康保険　資格確認書(再)交付申請書（特退・任継用）

健康保険　資格情報のお知らせ再交付申請書（一般用）

健康保険　資格情報のお知らせ再交付申請書（特退・任継用）

マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書（一般用）

マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書（特退・任継用）

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扶養

被扶養者届・被扶養者認定申請書※
※被扶養者認定申請書は、必要に応じて印刷して下さい。
※任意継続被保険者・特例退職被保険者の方は、健康保険組合までご連絡ください。

被扶養者届添付書類一覧表

被保険者 被扶養者 変更届（一般用）

被保険者 被扶養者 変更届（任継・特退用）

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介護

介護保険適用除外（施設入所者・在留3か月以下の外国籍者）該当・不該当届

海外出国国内帰国届 兼 国内居住要件例外事由該当届
※介護保険第２号（特定）被保険者の適用除外該当・不該当届を兼ねます。

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任意継続

「任意継続被保険者制度」のご案内（必ずお読みください）

任意継続被保険者資格取得申請書

預金口座振替依頼書（任意継続用）

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特例退職

「特例退職被保険者制度」のご案内（必ずお読みください）

特例退職被保険者資格取得申請書　※当健保以外から加入をご希望の方は、申請書が異なりますので、
問合先（HPトップ→健保組合について→所在地・連絡先→特例退職被保険者）を確認の上ご連絡下さい。

預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書

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給付

健康保険限度額適用認定証交付申請書　※使用予定期間の1ヶ月前から受付可能

健康保険特定疾病認定申請書

療養費支給申請書（保険証不携帯等）

領収（診療）明細書

療養費支給申請書（治療用装具）

療養費支給申請書（治療用眼鏡）

療養費支給申請書（弾性着衣等）

療養費支給申請書「はり・きゅう、あんま・マッサージ当健保所定用紙」


海外療養費支給申請書（医科）

海外療養費支給申請書（歯科）

傷病手当金・同付加金・延長傷病手当金付加金申請書ⅠⅡ／傷病手当金等申請書チェックシート【被保険者用】

出産手当金申請書

被保険者・被扶養者 出産育児一時金・同付加金申請書

出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）

被保険者・被扶養者 埋葬料（費）同付加金申請書

被保険者・家族 移送承認申請書・移送届

被保険者・家族 移送費支給申請書

高額医療費貸付申込書

高額医療費貸付金借用証書

出産費資金貸付申込書

出産費資金貸付金借用証書

給与控除医療費受領証明書発行依頼書


KOSMO Web ID・パスワード再発行依頼書

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健診

人間ドック補助金支給申請書


胃がんリスク検診（ABC検診）受診票兼補助金支給申請書

胃がん検診受診票兼補助金支給申請書

大腸がん検診補助金支給申請書

脳ドック補助金支給申請書

婦人科検診受診票兼補助金支給申請書

パート勤務先等健診受診結果報告書


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