必要書類
（被保険者） |
傷病手当金・同付加金・延長傷病手当金付加金申請書ⅠⅡ／傷病手当金等申請書チェックシート【被保険者用】
記入例 |
【添付書類】
- 年金同意書（初回のみ）
記入例
- 年金証書（写）、直近の年金振込通知書（写）、年金額改定通知書（写）等、 年金受給の証明書類
（年金を受給している方のみ 初回の申請時及び変更が生じた都度）
- 健康保険組合等加入状況（初回申請月時点でみずほ健保に加入してから3年以内の方のみ）
記入例
- 休業補償給付支給決定通知書（写）等（労災保険から休業補償給付を受給している方のみ）
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必要書類
（事業主） |
傷病手当金等申請書チェックシート【事業主用】 |
【添付書類】
- 申請月の勤務記録表（写））
- ※出勤簿は「有休・休職（欠勤）・出勤・公休」等の印字のあるものをご提出ください
- 申請月の報酬について確認できる賃金台帳（写）又は給与明細書（写）
- ※欠勤控除を翌月以降に行うときは欠勤控除をした月の賃金台帳の写しを添付してください
- ※交通費や手当等を前払いしているときは、支給月の賃金台帳の写しを添付してください
- ※月途中から欠勤・復職し、一部の報酬が支払われている場合は、余白等に「支払対象期間」「欠勤控除の計算式」を記載してください
- 申請月より過去7か月間の報酬について確認できる賃金台帳（写）又は給与明細書（写）（初回のみ）
- 傷病手当金等申請書チェックシート【事業主用】（初回のみ）
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| 提出期限 |
すみやかに |
| 対象者 |
病気で仕事を休んだ被保険者（下記4条件にすべて該当） |
| 提出先 |
事業主経由で提出してください。
- ※傷病手当金等申請書チェックシート【被保険者用】で記入もれ、添付書類等の確認をしてから提出してください。不備の場合、支給が遅れるときがあります。
- ※医師の証明欄・事業主の証明欄や添付書類に不備がある場合も、支給が遅れることがありますのでご承知おきください。
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| 備考 |
支給されるのは、下記の4つの条件すべてに該当した場合です。
- 業務外の病気やけがで療養のため休業していること
- 病気やけがの療養のために今まで行っていた仕事につけない（労務不能であること）
- 続けて3日以上休んでいる
- 給与が支払われていないこと
審査に必要なときは当健保から追加で書類の提出をお願いすることがあります。 |