医療機関の窓口で支払いが済んでいる場合は原則手続きは不要。
医療費の自己負担額が一定の額を超えたとき、超えて支払った分は「高額療養費」や当健保独自の付加給付「一部負担還元金等」として、後日、健康保険組合から被保険者に払い戻されます。
診療月から最短で約3ヶ月後に、健保組合から被保険者へ自動的に給付します。
70歳以上の外来診療にかかる年間の高額療養費と、高額医療・高額介護合算療養費は申請が必要です。
- 申請書到着後、2～3営業日で「限度額適用認定証」を発送しますので、病院や調剤薬局の窓口に提示してください。
- 申請書提出月以前に遡って交付することはできません。
- この制度を利用しない場合は、診療月から約３ヵ月後に健康保険組合から被保険者の口座へ自動的に還付します。その場合の請求手続きは不要です。（最終的な自己負担額は変わりません）
- 70才以上の方で、2割負担の方は限度額認定証の申請は不要です。
- 資格がなくなったときや、有効期限に達したときは「限度額適用認定証」を健保に返却してください。
- オンライン資格確認を導入している医療機関では「限度額適用認定証」は必要ありません。
- ご案内
被保険者が業務外での病気やけがの療養で会社を休み、給与が支給されないときは、生活を保障する目的で健康保険から一定の金額が支給されます。これを「傷病手当金」といいます。
【被保険者（申請者）】
- 傷病手当金・同付加金・延長傷病手当金付加金申請書ⅠⅡ
（療養を担当した医師の証明と事業主証明が必要です） - 年金同意書（初回のみ）
- 年金証書（写）、直近の年金振込通知書（写）、年金額改定通知書（写）等、 年金受給の証明書類
（年金を受給している方のみ 初回の申請時及び変更が生じた都度） - 健康保険組合等加入状況（初回申請月時点でみずほ健保に加入してから3年以内の方のみ）
- 休業補償給付支給決定通知書（写）等（労災保険から休業補償給付を受給している方のみ）
【事業主】
- 申請月の勤務記録表（写）
※出勤簿は「有休・休職（欠勤）・出勤・公休」等の印字のあるものをご提出ください
- 申請月の報酬について確認できる賃金台帳（写）又は給与明細書（写）
※欠勤控除を翌月以降に行うときは欠勤控除をした月の賃金台帳の写しを添付してください
※交通費や手当等を前払いしているときは、支給月の賃金台帳の写しを添付してください
※月途中から欠勤・復職し、一部の報酬が支払われている場合は、余白等に「支払対象期間」「欠勤控除の計算式」を記載してください
- 申請月より過去7か月間の報酬について確認できる賃金台帳（写）又は給与明細書（写）（初回のみ）
- 傷病手当金等申請書チェックシート【事業主用】（初回のみ）
審査に必要なときは当健保から追加で書類の提出をお願いすることがあります。
事業主経由で提出してください。
-
※傷病手当金等申請書チェックシート【被保険者用】で記入もれ、添付書類等の確認をしてから提出してください。不備の場合、支給が遅れるときがあります。
※医師の証明欄・事業主の証明欄や添付書類に不備がある場合も、支給が遅れることがありますのでご承知おきください。
- 【事業主ご担当者様へ】
被保険者（申請者）から申請書類受領後、以下をご確認の上お手続きください。
「事業主マニュアル・記入例」
- 特例退職被保険者の方には適用されません。
- 支給の可否は審査のうえ決定いたします。
傷病手当金は、会社を休んで治療の必要があるという医師の意見を参考にして、健保組合が認めた場合に支給されるものです。会社を病欠として休んでいても、健保組合が労務不能と認めない場合は支給されません。 - 医師から通院の指示が出されているのにもかかわらず受診しない場合、また医師が薬による治療を必要とし処方箋が交付されているのにもかかわらず、お薬を購入せず服薬しない等、正しく療養をされていない場合は、傷病手当金が支給されないこともあります。
- 照会の内容や進捗状況により審査や支給可否の決定までお時間がかかることがあります。
- 交通事故など、傷病の原因に相手が存在する場合は、相手方の補償が優先されます。
傷病手当金は、次の1から5の条件をすべて満たしたときに支給されます。
- 業務外の病気やケガで医者にかかり療養のため休業していること（業務上または通勤途上中の事故による傷病は除く）
自宅療養の場合は医師の指示により治療がなされていること - 仕事に就けないこと（労務不能であること）
これまでにやっていた仕事に就けない状況であること。休んだ期間に対して療養を担当した主治医の証明が必要です。 - 連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと
療養のため労務不能となった日から連続して3日間（待期）の後、4日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されます。待期には、有給休暇、土日・祝日の公休日も含まれるため、給与の支払いがあったかどうかは関係ありません。
■「待期3日間」の考え方
待期3日間の考え方は会社を休んだ日が連続して3日間なければ成立しません。
連続して2日間会社を休んだ後、3日目に仕事を行った場合には、「待期3日間」は成立しません。
- 給与が支払われていないこと
給与が支払われていても傷病手当金（傷病手当金付加金含む）の額より少ない場合はその差額が支給されます。 - 障害厚生年金や障害手当金を受給していないこと
同じ病気やケガで障害厚生年金を受けているときは、傷病手当金等は支給されません。ただし、障害年金の額（同時に障害基礎年金を受けているときはその合計額）の360分の1が傷病手当金等の日額より少ない場合はその差額が支給されます。また、障害手当金が受けられる場合は、傷病手当金の額の合計額が、障害手当金等の額に達する日まで傷病手当金等は支給されません。
【傷病手当金】
支給される金額は、1日につき標準報酬日額（※）の2/3です。
また、傷病手当金が支給される期間中は、「傷病手当金付加金」として1日につき標準報酬日額（※）の11/60がさらに支給されます。
【延長傷病手当金付加金】
1日につき標準報酬日額の85%が支給されます。
【※標準報酬日額の計算方法】
- 被保険者期間が1年以上ある人
支給開始日の属する月以前の直近の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額の平均額÷30日 - 被保険者期間が1年未満の人（①と②のいずれか低い方）
①支給開始日の属する月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額の平均額÷30日
②支給開始年度の前年度の9月30日における全被保険者の平均標準報酬月額÷30日
【傷病手当金】
支給開始日から通算して1年6カ月です。
支給期間中に途中で就労するなど、傷病手当金が支給されない期間がある場合には、支給開始日から起算して1年6カ月を超えてもその分を延長して支給を受けられます。
【延長傷病手当金付加金】
傷病手当金の支給期間満了日の翌日から最長1年6ヵ月です。
支給期間中に途中で就労するなど、傷病手当金が支給されない期間がある場合があっても、傷病手当金の支給期間満了日の翌日から1年6カ月を超えた期間については支給されません。
交通事故等による第三者からの負傷において健康保険を利用する場合は、「第三者行為による傷病届」のご提出が必要です。（※）
（※）みずほ健康保険組合は、第三者の行為によりケガや病気をした時の業務をガリバー・インターナショナル株式会社に委託しています。
健康保険の「記号・番号」をご確認の上、下記連絡先に電話でご一報ください。
【委託先】
会社名： ガリバー・インターナショナル株式会社
電話： 求償係直通：03-3527-3728
営業時間： 9：30～17：30（土日祝日を除く）
上記連絡先にご連絡いただいたのち、委託先から届出書類一式をお送りしますので、必要事項をご記入の上、以下の提出先あてご送付ください。
【委託先】
会社名： ガリバー・インターナショナル株式会社
所在地： 〒103-0025 東京都中央区日本橋茅場町3-4-2
業務上・通勤途上での事故の場合、健康保険は使えません。
仕事中や通勤途中のケガや病気の場合は、労災保険が適用されますので健康保険は使えません。
速やかに会社へ申し出てください。
依頼事項
「負傷原因照会」の調査にご協力よろしくお願いします。
健康保険組合では、医療機関から請求された医療費について、そのケガや病気の原因が「交通事故等他人の加害行為による場合」や「業務上災害・通勤災害による場合」には、事実関係を確認させていただいた上で、加害者から医療費を返還していただく等の対応をしております。
該当される方については、委託先のガリバー・インターナショナル株式会社より「負傷原因の照会文書」等が送付されますので、適正な医療費の支払いのため、回答書や届書など必要書類のご提出にご協力をお願いいたします。また今後。これらに関して文書や電話等で確認・連絡される場合がありますので、ご対応・ご協力をお願いいたします。
整骨院・接骨院で施術を行う「柔道整復師」は国家資格であっても「医師」ではないため、医療機関の治療と同じようにマイナ保険証または資格確認書が使えるわけではありません。接骨院でマイナ保険証または資格確認書を使うには一定の条件が必要です。
業務上災害以外・通勤災害以外の外傷性が明らかな傷病で、柔道整復師の施術を受けた場合に限り、健康保険の給付が受けられます。
【健康保険が使える場合】
- 骨折、不全骨折、脱きゅう（応急手当を除き医師の同意が必要）
- 打撲、捻挫、出血していない肉離れ
【健康保険が使えない場合】
- 日常生活における単なる疲れ、肩こりなど
- スポーツなどによる肉体疲労など。慰安目的のあんま・マッサージ代わりの利用
- 病気（リウマチ、五十肩、関節炎、腰椎椎間板ヘルニアなど）からくる痛みやこり
- 脳疾患後遺症などの慢性病
- 症状の改善がみられない長期の施術（腰部捻挫など）
- 原因不明の痛みや違和感、以前負傷した箇所の痛み。過去の交通事故等による後遺症
- 医師の同意がない骨折、不全骨折、脱きゅう
- 同時期に外科、整形外科などで施術を受けている負傷箇所
柔道整復師にかかった場合、本来は療養費払いとして、患者はいったん全額自己負担し、あとで健康保険組合に申請して払い戻しを受けます。
ただし、柔道整復師が、地方厚生（支）局長と「受領委任払い」の協定を結んでいれば、通常の保険治療と同様に、一部自己負担のみで施術を受けることができます。
【署名、押印の決まり】
受領委任をするためには、患者は施術後に、施術内容、負傷原因、負傷名、受療した日数、金額について記載された「療養費支給申請書」に、記載内容をよく確認したうえで署名する必要があります。
【内容について問い合わせがあることも】
当健康保険組合では、医療費の適正化のため柔道整復師（整骨院や接骨院等）での受診に伴う確認を実施しています。
皆様に確認のための文書が業務委託先であるガリバーインターナショナル（株）保険管理センターを通じ送付されることがありますので、回答期限までにご回答いただきますようご協力をお願いいたします。